Prénom*: Nom*: Adresse*: Localité*: Code postal*: Tél. ou GSM: E-mail*:
	Chien: oui / non Nom du chien: Race: ------ Affenpinscher Aidi Airedale terrier Akita Nu American Staffordshire Terrier Anglo Français de Petite Venerie Ariegeois Autre - Giant (> 45 kg) Autre - Maxi (26 à 45 kg) Autre - Medium (11 à 25 kg) Autre - Mini (1 à 10 kg) Azawakh Barbu Tchèque Barzoi Basenji Basset Artésien Normand Basset Bleu de Gascogne Basset Fauve de Bretagne Basset Hound Beagle Beagle Harrier Bearded Collie Bedlington Terrier Berger Allemand Berger Australien Berger Belge de Tervuren Berger Belge Groenendael Berger Belge Laekenois Berger Belge Malinois Berger Blanc Berger d'Anatolie Berger d'Ecosse Berger de Beauce (beauceron) Berger de Brie Berger de la Maremme Berger de Picardie Berger de Russie Méridionale Berger des Pyrénées à face rase Berger des Pyrénées à poil long Berger des Shetland Berger du Caucase Berger finnois de Laponie Berger hollandais Berger hongrois Bichon bolonais Bichon frisé Bichon Havanais Bichon Maltais Billy Bobtail Boerboel Border Collie Border Terrier Bouledogue Américain Bouledogue Français Bouvier Appenzellois Bouvier Australien Bouvier Bernois Bouvier de l'Entlebuch Bouvier des Ardennes Bouvier des Flandres Boxer Braque Allemand à Poil Court Braque Allemand à Poil Dur Braque Allemand à Poil Raide Braque d'Auvergne Braque de l'Ariège Braque de Weimar à poil long Braque de Weimar à poil ras Braque du Bourbonnais Braque Français Braque Français type Gascogne Braque Francais type Pyrénées Braque Hongrois Braque Hongrois à poil court Braque Hongrois à poil dur Braque Italien Braque Saint Germain Briquet griffon vendeen Bull Terrier Bull Terrier Miniature Bulldog Bullmastiff Cairn Terrier Cane Corso Caniche Moyen Caniche Nain Caniche Royal Caniche Toy Carlin Cavalier King Charles spaniel Chien chinois à crête (à houpette) Chien chinois à crête (nu) Chien Courant de transylvanie Chien Courant Espagnol Chien Courant Slovaque Chien Courant Suisse - type Bruno du Jura Chien Courant Suisse - type Saint-Hubert Chien Courant Suisse - type Suisse Chien d'arrêt Allemand à poil long Chien d'Artois Chien d'eau espagnol Chien d'eau Romagnol Chien d'ours de Carélie Chien d'Oysel Allemand Chien de berger d'Anatolie Chien de berger des Tatras Chien de berger Polonais de plaine Chien de Canaan Chien de la Serra Estrela Chien de montagne des Pyrénées Chien de rouge de Bavière Chien de Saint-Hubert Chien des Canaries Chien du Groenland Chien du Pharaon Chien finnois de Laponie Chien loup de Saarloos Chien loup Tchèque Chien nu du Pérou grand Chien nu du Pérou moyen Chien nu Mexicain Chien suédois de Laponie Chien thaïlandais a crête dorsale Chihuahua (à poil court) Chihuahua (à poil long) Chow Chow Clumber spaniel Cocker Américain Cocker Anglais Colley à poil court Colley à poil long Coton de tulear Dalmatien Dobermann Dogue allemand Dogue argentin Dogue de Bordeaux Dogue de Majorque Dogue du Tibet Drentshe Patrijshond Epagneul bleu de Picardie Epagneul breton Epagneul de pont Audemer Epagneul francais Epagneul japonais Epagneul nain continental Epagneul nain continental papillon Epagneul nain continental phalène Epagneul picard Epagneul tibétain Eurasier Field spaniel Fila brasileiro Fox terrier Fox terrier à poil dur Fox terrier à poil lisse Galgo espagnol Golden Retriever Gos d'Atura Catala Grand anglo-francais Grand basset griffon vendéen Grand bleu de Gascogne Grand bouvier suisse Grand gascon Saintongeois Grand griffon vendéen Grand Munsterlander Greyhound Griffon belge Griffon bleu de Gascogne Griffon bruxellois Griffon d'arrêt à poil dur Griffon d'arrêt slovaque à poil dur Griffon fauve de Bretagne Griffon nivernais Harrier Hovawart Irish Soft-coated Wheaten Terrier Jack russell terrier Jagd terrier Kelpie australien Kerry blue terrier King Charles spaniel Komondor Kuvasz Labrador Retriever Lakeland terrier Landseer Leonberg Levrier afghan Levrier écossais Lévrier irlandais Levrier polonais Lhasa apso Malamute de l'Alaska Mastiff Matin de Naples Matin des Pyrénées Matin espagnol Mudi Norwich Terrier Parson Russell Terrier Pekinois Perdigueiro Portuguès Petit basset griffon vendéen Petit bleu de Gascogne Petit brabançon Petit Chien hollandais de chasse au gibier d'eau Petit chien lion Petit gascon saintongeois Petit lévrier italien Petit Munsterlander Pinscher autrichien a poil court Pinscher moyen Pinscher nain Pointer Poitevin Porcelaine Pudelpointer Pumi Retriever à poil bouclé Retriever à poil plat Retriever de la baie de Chesapeake Retriever de la Nouvelle Ecosse Rhodesian ridgeback Rottweiler Saint-Bernard Saint-Bernard Saluki Samoyede Sarplaninac Schapendoes Schipperke Schnauzer géant Schnauzer moyen Schnauzer nain Schotse Herder Sealyham Terrier Setter anglais Setter gordon Setter irlandais (rouge et blanc) Setter irlandais (rouge) Shar pei Shiba inu Shih Tzu Siberian husky Silky terrier Skye terrier Sloughi Slovensky cuvac Slovensky kopov Spits finlandais Spitz des Visigoths Spitz italien Spitz japonais Spitz loup Spitz moyen Spitz nain Spitz petit Springer Gallois Springer Spaniel anglais Staffordshire bull terrier Sussex spaniel Teckel Teckel a poil dur Teckel a poil long Teckel a poil ras Teckel de chasse a poil dur Teckel de chasse a poil ras Teckel nain Teckel nain a poil dur Teckel nain a poil ras Terre neuve Terrier australien Terrier australien à poil soyeux Terrier brésilien Terrier de Boston Terrier de Manchester Terrier de Norwich Terrier du Norfolk Terrier du Tibet Terrier écossais Terrier glen d'Imaal Terrier irlandais Terrier noir de Russie Terrier tchèque Tosa Toy terrier Welsh corgi cardigan Welsh corgi pembroke Welsh terrier West highland white terrier Whippet Yorkshire terrier Sexe: m / f Date de naissance:  (ex: jj/mm/aaaa)   N° de sa puce:   Chat: oui / non Nom du chat: Race: ------ Abyssin American Curl American Shorthair American Wirehair Angora Turc Balinais Bengal Bleu Russe Bombay British Shorthair Burmese Burmilla Chartreux Chat Des Forets Norvegiennes Chat Sacre De Birmanie Cornish Rex Devon Rex Europeen Exotic Shorthair Japanese Bobtail Korat Kurilian Bobtail Maine Coon Mandarin Mau Egyptien Multirace Chat Munchkin Ocicat Oriental Persan Pixie Bob Ragdoll Savannah Scottish Fold Scottish Fold Long Hair Selkirk Rex Siamois Siberien Singapura Sokoke Somali Sphinx Thai Tonkinois Turc Du Lac De Van Sexe: m / f Date de naissance:  (ex: jj/mm/aaaa)   Castré/stérilisé: oui / non N° de sa puce:     Rongeur(s): oui / non Poisson(s): oui / non Oiseau(x): oui / non     Type d'alimentation: ------ Préparation ménagère Conserves Croquettes Mixte Lieu d'achat: ------ Grande surface Magasins spécialisés Vétérinaire
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